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2008年リニューアル版
■本音で対談シリーズ：糖尿病の栄養指導のコツと漢方 日時場所：平成14年2月9日　プロたん薬局内にて ■平成17年12月リニューアル ■平成20年2月再リニューアル
話し手： 腑侶鍛漢方医学研究所　代表　腑侶鍛（ぷろたん） 略歴：元病院薬剤師（20年間） 一般市販薬・漢方（販売歴18年目） 現在「プロたん漢方サイト」全サイトの統括責任者 話し手： プロたん薬局漢方外来責任者（レディース外来）　沙織 有限会社プロドラッグ取締役 お客様： 管理栄養士　山下きみ先生 略歴：病院栄養士歴（15年）・この取材時点では、川崎市内にある総合病院栄養科に勤務。 現在、PROTECあざみ野　常務取締役
	本日は、管理栄養士として最前線で働かれている山下先生をお迎えし、メインテーマ「糖尿病」についてお話したいと思います。 どうぞよろしくお願いします。山下先生お久しぶりですね。
	はい、こんにちは。 今日は「糖尿病」についての特集ということで、お呼び頂きありがとうございます。 「糖尿病の漢方」ということですが、栄養士としても多分に興味ある話ですので、楽しみにして来ました。 「食事療法、管理指導の方法論」についても、参考になるかどうかわかりませんが、少しお話したいと思います。
	プロたん先生、さっそくですが、最近の糖尿病患者さんの数が年々増加し、内科のみならず各科でおめにかかる疾患になってきたことは周知のとおりで、現在その数は600万人なのだそうですね？
	いや、実際は予備軍を入れるとその倍以上の1300万人と言われている。 データーによると、うち治療中の患者は217万人だけだから、約1000万人が未治療ということになる。 これはもう国全体の危機存亡じゃな。 ウチの薬局にも相談客の約1.5割が糖尿病と言っても過言ではないくらい。まさに生活習慣病の時代の真っ只中の感がある・・・。
	そして、今増加している糖尿病は相変わらず2型糖尿病・・・・。
	・・・ですね。
	つまり、糖尿病の遺伝因子の上に環境因子がその発症に大きく影響を及ぼしたいわゆる2型糖尿病。 ご承知のように、このタイプの原因として次のことが考えられます。 1.膵Ｂ細胞からのインスリン分泌の欠乏 2.末梢組織でのインスリンの抵抗性 など。 日本人の場合、1.が多いが、最近は欧米型の2.の要因が大きい患者も増加しているようですね。 一方、インスリンが全く欠乏した1型糖尿病の症例はいかがでしょうか？
	うん、当然増加していると思われているけど、疫学調査ではその推移はあまり大きくはないようだ。
	わかりました。次に、糖尿病の診断、つまり導入部である患者さんの問診について話してみましょう。
	町の薬局さんでの判定は大変難しい部分はあると思いますが、初来局における「問診」についてお聞きしたいのですが・・・。 興味あります。
	なかなか、厳しい質問じゃな。 たしかに難しい。 薬局は当然診断するところではなく、この場合「良きアドバイザー」になりきらないとね。 問診チェックポイントとして以下のことを可能な限り実施する。 �@過去に治療歴がない方 1.症状がないことがほとんどであるが、一応なにげなく聞いてみる。 2.データーを持参されているのであれば、これまでの検診、人間ドッグあるいは病院を受診したときの検査成績のチェックをしてあげる。 3.食習慣、体重の変化（過去最大体重、20歳のときの体重）※この過去最大体重は重要ポイント 4.日常の運動量を確認 5.動脈硬化症のリスクファクターの合併の有無（喫煙歴、飲酒歴、高血圧、肥満、高脂血症、家族歴など） 6.糖尿病以外の内分泌疾患の合併、およびその治療歴、食行動異常の有無 7.糖尿病とできれば内分泌疾患の家族歴の有無 8.妊娠歴（流産、死産、巨大児出産歴：4kg異常、羊水過多症、妊娠中毒などの有無） 9.ライフスタイル（薬局なのであまりプライベートには立ち入らない） 10.血糖値に変動を与えるほかの治療法の有無（つまり、他の疾患治療のための投薬内容確認。よくあるのがステロイド、利尿薬） �A過去に治療歴がある場合はどうだったっけ？沙織先生？
	そうですね・・・・。 これも大変ですね。 というのは、既に「かかりつけ医師」も存在しているケースがほとんどであるから、変な答え方をすると、診療が混乱する恐れもある・・・・あくまでも薬局の立場で、患者さんに懇切ていねいにお話するようにしています。 プロたん先生が言われるように我々の立場は「良きアドバイザー」なのですから。（笑） ですから、問診結果によっては糖尿病の進行状況によっては、すぐにドクター受診をすすめることもありますし、 「かかりつけ医」がいなければ、近医をご紹介することもあります。幸い薬局の近くに「糖尿病外来」を受けている医院がありますので。 まず、当然上記と関連することは一応一通り聞きますね。それから・・・ 11.糖尿病と診断されたときの症状の有無や検査成績が重要になります。 12.食事、薬物療法を含めた現在までの糖尿病の治療法（記憶の限り） 　特に1型糖尿病でインスリン注射量の減量がどこまで可能であったか？ 13.糖尿病発見時からのHbAを含めた検査成績がわかるとさらに良いですね。 14.ケトアシドーシス、低血糖の経験。 15.皮膚、足、尿路などの感染症の有無。 16.糖尿病の合併症と思われる症状や治療法（眼、腎、神経、インポテンツ、消化管機能、心臓、末梢動脈、脳血管障害など）ですね。
	きみ先生、そこで病院における実際の外来診療における診断基準というか・・・栄養科に関連してのお話をして頂きたいのですが。
	はい、ご承知のように最近アメリカ糖尿病学会ならびにWHOから相次いで新しい診断基準が報告され、わが国でもこれに準じて1999年5月の学会で図1のように改定されました。 しかし、実際の外来では図1のように明確に線を引くことはできません。そこで疑わしい糖尿病も含めて、糖尿病として扱うのが将来の合併症の発現を防ぐ意味においても望ましいと思います。 図2は糖尿病として診断し、外来でフォローしている基準値です。 （1）、（2）は私たち栄養科が関わる食事療法と運動療法のみのもの。 （3）は経口血糖降下薬の使用を、 （4）はインスリン療法を考える基準値です。 なお、（1）、（2）については75gOGTT（トレーランＧ）を実施して、膵インスリン分泌反応を見て、今後の治療の参考とすることがあります。 外来診療における実際の基準値（図2） ■ 空腹時血糖値　　　　　　　　 　（HbA） （1） 疑わしい糖尿病 110mg/dl以上 （5.8%） and or 以上 （2） 糖尿病第１段階 126mg/dl以上 （6.0%） and or 以上 （3） 糖尿病第2段階 160mg/dl以上 （7.0%） and or 以上 （4） 糖尿病第3段階 200mg/dl以上 （8.5%） and or 以上	新しい糖尿病の診断基準（日本糖尿病学会.1999）（図1） 糖尿病型 正常型 境界型 空腹時 血糖値 126以上 110未満 いずれにも属さない 糖負荷試験2時間値 200以上 140未満 随時 血糖値 200以上 ■ ■ いずれかを満たす 両者を満たす 糖尿病 糖尿病型の検査値のいずれかを別の日の検査で2回以上確認 妊娠糖尿病 空腹時血糖値140以上、糖負荷試験の1時間値180以上、同2時間値150以上のうち二つ以上を満たす
		検査事項 75gOGTT（トレーランＧ）糖経口負荷試験 ブドウ糖75gまたは市販のトレーランＧを1夜絶食後早朝に負荷させ、経時的（前、30,60、120分）に採血して血糖、インスリン、時にＣ-ペプタイドを測定する。 HbAまたはグルコアルブミンの測定 両方は保険の関係でできないため通常はHbAの測定に留めています。
	それでは、現場での栄養指導のお話をして頂けませんか？ 患者さんがキッチリと守れるコツみたいなものがあったらお教えください。
	そうですね、なかなか「わがままな患者さん」がいますからね。 特に嗜好物にうるさい患者さんは指導するのに手をやきます。 ある意味では栄養士よりも食事に対してうるさい。グルメですからね。 そういう患者さん、質問もかなり専門的で、本当に困ってしまうことがある。（笑） コツというか、まず指導する側の心構え・・・。 1.難しいという印象を与えると、まず失敗します。特にご年配の方。独身男性。面倒くさいって感じで私の前に座る（笑）・・・。 2.患者に新たな食習慣を押し付けるのではなく、あくまで現況を修正するという説得力が必要。 3.典型的食事内容、食事時間帯の聞き取りをする。 食事療法指導 1.食事療法は元気でいる期間をできるだけ伸ばすためと強調する。 原則はよくかみ、薄味、あっさりとした和食。菜っ葉、海草類やキュウリは制限なし。1日3食、できるだけ3等分。1食大食は大敵、朝は抜かない。 2.身長から患者の理想体重を目の前で計算する。（キズつけないように、やさしく） 例えば体重62kgとすると、 本人の食べるべき総カロリー＝62×30kcal＝1860kcal 70歳以上や運動しにくい方は＝62×25 運動量が多い患者には＝62×35で計算する。 3.途中の挫折を考慮し、肥満の患者さんだからといってカロリーを極端には落としません。 4.まず、本人の現在の典型的食事の総カロリーを目の前でざっと計算します。 例えば2500kcalとなることが判明すれば、そのために太ること、血糖が悪くなることを説明する。 5.栄養には糖質、蛋白質、脂質があり、その配分は60、15、25%くらい。 本人のおおよそのカロリー配分を目の前で計算。通常、蛋白、脂質、果物、アルコールが多いので、バランスが非常に悪いことがはっきりする。ここでも納得を得る。 6.ここで初めて交換表を取り出す。 ・・・・・交換表までくれば、患者さんもさすがに飲み込んできます。それとコトの重大さも。 こんな感じで日々栄養指導をしています。（笑）
	さすがに、現場で日々取り組んでいるという感じですね。実感が伝わってきます。（笑） 山下先生、ありがとうございました。 それでは、そろそろ漢方療法の話に移りたいと思います。 比較的、糖尿病が軽症の場合は、コントロールが十分でないが、副作用の強い薬物を使うことに迷いがある患者では、まず漢方を用いてみる価値は十分にあります。 その辺のところの方法論についてプロたん先生のご意見は・・・？
	そうだね、いま沙織先生が言われたように、初期の糖尿病については、食事療法と運動療法と平行し、薬物は漢方療法をおすすめする。 そして、中期以降については可能であれば、現代医学的治療、つまり西洋薬物療法と併用する形も方法論の一つだと思う。 高血圧の項でも述べたが、漢方薬は血糖や血圧をコントロールするものではない。あくまでも体質改善が目的なんじゃ。ほんの初期の糖尿病を除き、あとは長期間の漢方療法が必要となることだけは周知していてもらいたい。
	その、「体質改善・・・」という意味がいまひとつ理解できないのですが・・・・・。
	例えば、初期で口渇、多尿、汗も出ると言う場合には、実証ならば「白虎加人参湯（びゃっこかにんじんとう）」が適応することが多く、虚証には「竹葉石膏（ちくようせっこう）」が効果をあげます。 また、軽症で、夜間尿やへその下が軟弱無力であれば、「八味地黄丸（八味丸はちみがん）」が奏効することが多い、しかしこれら漢方処方は当初から血糖値をコントロールすることはできない。漢方薬は冷え切った臓器を温める、または適度にホルモン系に働きかけ、結果論として次第に血糖値を下げていく・・・・こんな感じです。 ですから投薬を中止しても、そのリバウンドも来ない、逆に効きすぎて低血糖を起こすということもないというわけです。
	ようするに、漢方療法はあくまでも「人体にやさしく働きかけ」かつその「反作用」もない、「なじんでいく薬」なのですね。 「八味丸」については、私も以前、興味を持ちました。 とてもよい漢方薬ですね。ただ栄養士の立場として言わしてもらうと、「酒」と一緒に飲む・・・というのがひっかかりますね。（笑） ある糖尿病の患者の栄養管理で、夜は八味丸を服用しながら晩酌・・・というのがありました。 私がクレームをつけると、患者は薬剤師（街の薬局）からの指示だという。飲酒する量もハンパじゃない。 漢方薬も高額で、売る方も買う方もなにかご都合主義みたいで、困ったことがあります。（笑）
	そりゃあ、本人のご都合主義もあるが、薬局薬剤師の責任じゃな。 せっかく医師や栄養士が「数値管理」を推進している際中なのに、酒を浴びるほど飲まれたにゃあ「ハラ」もたつ。（笑） 八味地黄丸（八味丸）は腰から下に脱力感があり、足が弱くて、冷えなどの症状がある体力のやや弱い人に用いる。軽症の場合はこの漢方薬の服用で、根治に近い状態になることもある極めて優秀な処方だ。頻尿、夜間排尿に起きるたびに水を飲む、というような場合に効果があり、上腹部に比較して、下腹部の腹力が低下していることもめやすの一つとしている。 ようするに、内臓冷え（腎虚）改善の漢方薬で、古典（古代中国）では、丸薬にしたものを1杯の酒と一緒にハラに流し込んだ。 いつまでもポカポカとハラが温まり、力が湧いてくる。これが実に良く効く。 この話を薬剤師が酒好きの患者にすると、1杯が2杯、2杯が3杯に・・・・と、はれて酒解禁となってしまう。（笑） 患者には「ぬるま湯または温湯と一緒に服用」が無難じゃろうな。 最近はこの処方での顆粒製剤「八味地黄丸料」が出回っているが、やはり原典通りの「丸薬」（がんやく）を温湯で服用することをおすすめする。 八味地黄丸・八味丸）詳細≫ また、八味丸を服用して胃がもたれる方のために加工附子末（ぶし）を除いた製剤も市販されている。
	比較的初期の糖尿病患者にプロたん先生は「大柴胡湯（だいさいことう）」を用いたり、明らかに実証の患者にも虚証で用いる「八味地黄丸」をおすすめしたりしてますね。 その辺の根拠を・・・？？
	仰せの通り、随証論（中国古典による体質見極め方法論）からすると、「八味地黄丸」は虚証タイプの人の漢方。 ところが、現代人の体質変化はかなり複雑で、ざっと問診をしただけでも八味丸証のある患者は案外多い。 一見体つきもがっしりしている陽証でも、「大柴胡湯（だいさいことう）」や「防風通聖散（ぼうふうつうしょうさん）」証と八味丸証が共存している例が非常に多い・・・。
	・・かくれ虚証ですか？（笑）
	ん、まぁそんなとこだ。このような場合には、大柴胡湯を午前に、八味丸は兼用として夕刻または就寝前に温湯で服用する方法を推奨しております。 大柴胡湯　詳細≫
	「大柴胡湯、八味地黄丸の午前・午後のスイッチ服用」はたしか漢方の大家「藤平　健先生」も話されていらっしゃいますね。 藤平先生は比較的初期の糖尿病で実証タイプには、つまり体力が本来ある方で、胸脇苦満（きょうきょうくまん）が強い場合には大柴胡湯に地黄（じおう）を加えた処方「大柴胡湯加地黄（ださいことうかじおう）」が良いとされています。 大柴胡湯、八味地黄丸の併用療法は「加地黄（かじおう）」の発想が由来なのでしょうね。 それと、虚実間証の場合は、「五苓散（ごれいさん）」が繁用されているようですが・・・・。
	うん、ワシはこの「五苓散（ごれいさん）」という漢方処方は各科領域にも多方面で使用できる素晴らしい処方だと思う。 初期糖尿病、中期にも使用できる。証は虚実間証、腹力は中程度で、みずおちにつかえを感じたり、たたくと水音がしたりするような場合、小便の出が悪く、足がむくむ、頭痛や頭重の症状もみられ、のどが渇き汗が出やすいというような証に最適。 ワシが糖尿病に関わる「水毒（すいどく）」の改善には必ず患者さんにおすすめする体質改善の漢方薬です。 強制的に「利尿」するのではなく、東洋医学的に言えば「水の体内分布を改善」し、「水はけ」を良好にする、糖尿病患者さんに大変喜ばれております。当初は五苓散で水はけを良くして、水毒改善、次のステップで八味丸でハラを温め、ホルモン分泌を促す。 特に水毒の強い患者さんに、いきなり八味丸を処方しても効き難いという発想からきています。 五苓散　詳細≫
	漢方処方の話がいろいろと出ましたが、それでは次に民間療法として、薬草つまり生薬も糖尿病に有効と思いますが、どんなものがあるでしょうか？
	まず、タラ根皮（たらこんぴ）そして連銭草（れんぜんそう）、一位（いちい）があげられる。 タラ根皮　単独詳細≫ 連銭草　単独詳細≫ これ.ら単独ではなく、水はけを良好にする防己（ぼうい）という生薬とを一定量ずつ配合した民間療法が現存している。 血糖値を具体的に下げるばかりではなく、口渇、疲労感などの糖尿病の諸症状を改善する作用がある。 当店にもこの処方についてかなりのお問合せを従来から頂いています。 現実にこの民間療法の製剤は当店で取り扱っており、「服用しやすい。」「お茶がわりに飲める」と、かなりの人気である。 生薬製剤　≫ さて、生薬単独でいくと、特にタラの木は有名ですね。
	タラの芽の「天ぷら」にする、あのタラの木？
	そうです、タラの木でも採取部位により価格もまちまちで、特に「根」に成分が多く含有されるとして、珍重されています。 タラ根皮（たらこんぴ）詳細≫
	糖尿病の漢方、いろいろと方法論があるのですね。それと全て「随証論」に当てはめるというわけではない事も知りました。 また、本日は現場で糖尿病患者さんに対し、栄養指導を実施されている山下きみ先生をお呼びして、その苦労談もお聞きしました。 いろいろとためになりました。ありがとうございました。
	ありがとうございました。
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