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| ご注文年月日 ( )年( )月( )日 ※必ず記載 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ご注意】 ●初めてのお客様には必ず、薬剤師から電話確認をいたします。(0428-25-8682又は090-1653-9903) ●お電話確認は朝8時〜夜8時の間とします。(初回のみ)上記2つの電話番号の着信可能にしてください。 ●この時に、全くご本人様の確認がとれない場合には、ご注文はキャンセルとなります。 |
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| 【ご注文者の情報】 *印は必須 特に電話番号が不明の場合、お受けできません。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| お客様区分* | 初めて 2回目以上 該当に○印 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ふりがな* | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| お名前* | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 郵便番号* | 〒- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 都道府県* | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 市区町村* | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| E-mail(任意) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 固定TEL(携帯希望する場合は携帯NO.)* | TEL FAX | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| FAX(24時間受付)0428-25-8683 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||